Фокусируется внимание на формировании здорового образа жизни — отказе от алкоголя и табака, контроле уровня давления и сахара, физической активности, правильном питании и полноценном сне.
В планах — создание нового медицинского городка на окраине столицы, куда будут перенесены центральные учреждения третичного уровня. В центре Бишкека предполагается сохранить первичное звено: центры семейной медицины, а также вторичное звено: родильные дома и городские больницы.
Профилактика остается ключевым направлением работы первичного звена здравоохранения. Однако текущая ситуация в этом сегменте остается критической, в первую очередь из-за нехватки кадров. С каждым годом наблюдается снижение числа семейных врачей и медицинского персонала в поликлиниках.
С профессором Нурланом Бримкуловым мы обсудили текущее состояние первичного звена и работу семейных врачей.
- Какова ситуация с семейными врачами и в целом с первичным звеном в нашей стране?
- К сожалению, это вопрос, который можно обсуждать бесконечно, так как проблема остается актуальной. Мы делим систему здравоохранения на три уровня:
Первичное звено включает первичную медико-санитарную помощь: центры семейной медицины, отдельные группы семейных врачей (ГСВ), ФАПы и Центры общеврачебной практики (включая их амбулаторную часть, которая ранее была самостоятельным ЦСМ).
Вторичное звено — это в основном ЦОВП (часть, охватывающая стационары бывших территориальных больниц). После объединения в 2021 году ЦСМ и территориальные больницы границы между первичным и вторичным звеньями в Кыргызстане стали нечеткими.
Третичное звено включает республиканские учреждения: Национальный госпиталь, Национальные центры (НЦКТ, НЦОМИД и другие), научно-исследовательские институты и другие.
В странах с развитым первичным звеном население получает до 90-95% медицинских услуг именно в этих учреждениях. Здесь выполняется основная профилактическая работа, включая плановую иммунизацию. Если страна насчитывает 7 миллионов человек, то всем им проводится вакцинация согласно календарю прививок. В большинстве случаев вопросы профилактики решаются в ЦСМ и ЦОВП — так обстоит дело в странах с эффективным первичным звеном.
Конечно, некоторым пациентам требуется стационарная помощь, но их количество обычно составляет лишь 7-10% от всех обращений. А высокотехнологичная помощь в учреждениях третичного уровня нужна не более чем 1% пациентов.
Здесь и возникает проблема. Для того чтобы первичное звено было сильным и способным обслуживать все 100% населения, необходимо наличие кадров, зданий и условий. Однако в медицине, как и в других сферах, есть области, куда, по мнению некоторых, нужно направлять больше средств. Например, многие мечтают стать космонавтами, но стране нужны пилоты, водители и другие специалисты. В медицине аналогичная ситуация: акцент делается на высокие технологии, жизнеспасающие операции и трансплантацию органов.
Да, у нас уже проводятся пересадки почек и печени, существует государственная программа. Но если предотвратить развитие заболеваний, можно значительно снизить количество таких вмешательств. Поэтому ресурсы следует направлять на первичное звено, на профилактику. У нас же традиционно делается акцент на строительство и оснащение больниц.
- И с кадрами тоже есть серьезные проблемы...
- В настоящее время мы наблюдаем значительный кризис: медицинские кадры покидают страну. Из-за нехватки кадров многие наши попытки что-то изменить не приносят результата. Например, по статистике, в 2012 году на 10 тыс. населения приходилось 54,9 медсестры, а сейчас этот показатель снизился до 44,3 (по данным на 2024 год). Число врачей снизилось с 22,5 до 15,8 на 10 тыс. населения.
Согласно приказу, один семейный врач должен обслуживать 1700 человек, значит, для 7 миллионов населения требуется около 4 тысяч семейных врачей.
Необходимое количество — 4 тысячи, а фактических ставок только 3200. Из них работают 2400, но многие из них совмещают несколько должностей. Фактическое число врачей составляет примерно 1947 человек (по данным прошлого года).
Таким образом, вместо нормы в 1700 человек на одного врача приходится в среднем 3400. В городах ситуация немного лучше, но в отдаленных регионах соотношение может достигать 10-20 тыс. человек на одного врача.
В результате, по международному индексу доступности и качества медицинской помощи (HAQ Index), мы получаем лишь около 30%. Это означает, что доступ к качественной помощи имеют условные 30%, а остальные 70% — нет. Понятно, что люди обращаются за помощью, когда состояние уже значительно ухудшилось, что приводит к высокой неудовлетворенности.
Согласно общим данным, население недовольно, и врачи также испытывают недовольство, поскольку физически не могут охватить всех пациентов — их просто не хватает. В общей сложности у нас около 13 тыс. врачей, из которых семейные составляют лишь 10-15%.
В европейских странах считается, что 40-50% врачей должны быть семейными, чтобы эффективно охватывать всех пациентов, предоставлять первичную помощь и профилактику, а также решать большинство вопросов. Если семейных врачей недостаточно, а узких специалистов слишком много, это приводит к фрагментации медицинской помощи. Пациенты обращаются к множеству специалистов, каждый из которых назначает свои обследования и назначения.
Вы, вероятно, встречали пациентов с целыми папками анализов, но без установленного диагноза и без удовлетворительного лечения. Узкие специалисты сосредоточены только на своей области, и если проблема выходит за рамки их компетенции, пациента направляют дальше. В результате человек может долго ходить по врачам и не получить полноценной помощи.
- Можно ли сказать, что не хватает не только семейных врачей, но и узких специалистов?
- В стране в целом существует дефицит кадров. Например, в Казахстане — 40 врачей на 10 тыс. населения, у нас этот показатель вдвое ниже.
Кроме того, в Казахстане придается большее значение первичному звену. Зарплата семейного врача примерно в три раза выше. У них внедрен новый подход — работа мультидисциплинарной команды. Семейный врач в этой команде является руководителем. В состав команды входят три обученные медсестры, которые могут самостоятельно вести пациентов. Также есть социальный работник, психолог и акушерка на полставки.
В нашем случае, к примеру, в Баткене, врач часто работает в одиночку — ему не с кем посоветоваться или разделить нагрузку. В Казахстане же функционирует целая мультидисциплинарная команда. Обученные медсестры имеют свои оборудованные кабинеты, и по последним данным, в некоторых центрах лучших практик (ЦЛП) до 60-70% пациентов обращаются именно к медсестрам. Им не нужно идти к врачу — их потребности удовлетворяет медсестра. Исследования показывают, что образовательные программы, проводимые медсестрами, часто более эффективны и вызывают больше доверия у пациентов.
Например, приходит женщина с высоким давлением, у нее выражена тревожность и усталость. У нас врач назначает лекарство и дает рекомендации, на этом все. В странах, где работает команда, врач может выслушать и выяснить, что происходит в семье. Включается социальный работник, психолог помогает справляться со стрессом, и через пару недель давление нормализуется. Иногда медикаменты уже не нужны, так как причина заключалась в хроническом стрессе.
Таким образом, семейный врач разгружается и может сосредоточиться на действительно серьезных пациентах. Простые вопросы, такие как рецепты, разъяснения и измерение давления, берут на себя медсестры. В ряде стран число их самостоятельных приемов уже превышает врачебные, поскольку это удобно для людей. Однако для этого необходимы хорошо подготовленные медсестры и отдельные кабинеты, куда пациенты могут прийти и поговорить.
Кстати, Министерство здравоохранения, изучив опыт казахских коллег, готовится внедрить его в нескольких выбранных пилотных учреждениях по всей стране. Директора этих учреждений прошли обучение в Демонстрационном центре ВОЗ в Казахстане, и идет серьезная подготовительная работа. Надеюсь, что проект будет успешным и в дальнейшем будет распространен на всю страну.
- В настоящее время также пересматривается работа медсестер. Теперь многие из них могут выполнять определенные действия самостоятельно, без разрешения врача.
- Это закономерно. Полный клинический диагноз может ставить только врач, он назначает лечение. Но медсестра может вести самостоятельный прием, ставить так называемый «сестринский диагноз», проводить обучение пациентов и многое другое. Например, если к ней пришел гипертоник, и его давление нормализовалось, она может объяснить, что лекарства нужно продолжать, проверяет показатели и обучает пациента. Если препарата нет в аптеке, она может подобрать аналог с тем же действующим веществом. А если возникает вопрос, то направляет к врачу, предварительно измерив все показатели.
Однако для этого ей нужен комфортный оборудованный кабинет, чтобы и пациент чувствовал доверие, и она могла полноценно работать. У нас же часто не хватает помещений: сделан один кабинет доврачебного приема, и в нем размещены сразу две или даже три семейные медсестры. Если три медсестры работают в одном помещении, а оборудования на всех не хватает, становится очевидно, что такой прием теряет смысл. В тесном помещении мужчинам и женщинам неудобно обсуждать личные проблемы, а условий и оснащения не хватает. Таким образом, формально сестринский прием существует, но на практике он работает неэффективно.
Мы должны не только на словах, но и на деле поднять статус медицинской сестры как равноправного партнера врача.
Проблем много, и они все связаны с общим уровнем финансирования. Из-за недостаточного финансирования низкие зарплаты. На одной из недавних конференций в Бишкеке профессор М.О.Фаворов, работающий в Атланте (США), показал сравнительные данные: в США на здравоохранение тратят 16,7% ВВП, в Германии, России, Китае — значительно больше, чем у нас. А в Кыргызстане этот показатель составляет примерно 5,4-7,5% совокупных расходов, если учитывать как государственные, так и частные средства. Государственное финансирование составляет около 2,5% ВВП.
А по международным стандартам, ниже 5% система здравоохранения не может полноценно функционировать. Это означает, что мы уже сейчас живем в условиях, когда государственное финансирование вдвое ниже минимально допустимого уровня. Система функционирует за счет того, что половина всех расходов покрывается платежами населения из собственного кармана. Это видно, когда люди вынуждены продавать имущество или собирать деньги на лечение при тяжелых заболеваниях.
- Во всех наших концепциях, программах и стратегиях на первом месте стоит развитие первичного звена. Но зачастую и само население это не поддерживает. У нас как: если что-то заболело — сразу идем в больницы.
- Это связано с тем, что у семейной медицины недостаточно полномочий. У первичного звена должны быть несколько принципиальных позиций. Первая: любой человек должен иметь возможность обратиться.
Если человеку можно полностью помочь на первичном уровне, нет смысла отправлять его дальше. Например, в Англии, Европе, США без направления семейного врача человека нигде не примут. Это связано с большими расходами и необходимостью рационально организовывать систему.
У нас такой регулирующей функции у семейного врача нет. Поэтому пациент может сразу обратиться к узкому специалисту или в стационар. Или даже немедленно в Центр кардиологии. Из-за этого в республиканских центрах образуются очереди, и люди занимают места с раннего утра. Там есть те, кому действительно нужна помощь, и те, кто пришел просто потому, что не хочет идти к семейному врачу. У кого-то нет серьезной болезни, просто хочется поговорить, успокоить, объяснить. Это создает перегрузку вторичного и третичного уровней.
В Англии все эти вопросы решаются на первичном уровне. Врач имеет право не направлять. Конечно, все должно быть обосновано. Благодаря этому вторичное и третичное звенья здравоохранения работают более эффективно. А у нас вторичный уровень перегружается и начинает дублировать функции первичного. Высококвалифицированные специалисты вынуждены выполнять те задачи, которые могла бы решить медсестра. В результате эффективность системы снижается.
При этом также увеличиваются расходы на медицинскую помощь. Узкие специалисты должны глубже разбираться в своей области, назначают больше анализов и диагностических процедур. В итоге пациент, который сразу идет к узкому специалисту, тратит больше средств на диагностику и лечение.
Существуют научные исследования, показывающие, что если количество узких специалистов превышает оптимальное, а количество семейных врачей ниже необходимого, фрагментарность медицинской помощи увеличивается, что может привести к повышению смертности в регионе.
Что касается организации — здесь тоже есть вопросы. В недавнем докладе профессора М.О.Фаворова из Атланты (США) представлен рейтинг стран с наивысшими расходами и лучшими показателями в здравоохранении.
Высокие затраты еще не являются гарантией лучшего здравоохранения. Конечно, существует общая закономерность: чем больше затраты, тем выше ожидаемая эффективность. Но среди десяти стран с самыми высокими расходами США тратят больше всех, а эффективность у них ниже. Страны, такие как Германия, показывают обратное: их расходы примерно вдвое ниже, чем в США, а эффективность выше. Из десяти передовых стран девять имеют меньшие затраты, но более высокие результаты. Это связано прежде всего с организацией системы и эффективной работой первичного звена. Особенно это видно в Нидерландах, Швейцарии, Швеции: расходы ниже, а эффективность выше.
Поэтому деньги важны, но устройство системы и ее работа не менее значимы.
- В планах строительство нового медицинского городка, куда предполагается вывести национальные центры. Это должно укрепить роль первичного звена.
- Честно говоря, сложно сказать, обоснованы ли эти планы серьезными расчетами. У нас часто сначала принимаются решения, а затем выясняется, что последствия не учтены.
Например, проводилась реформа — объединяли учреждения. Если взять 2000 год, то тогда было 64 центра семейной медицины. В 2021–2022 годах центры укрупнили, объединив их с территориальными больницами, и назвали центрами общеврачебной практики.
Центры семейной медицины потеряли юридическую самостоятельность и стали обыкновенными отделениями ЦОВП. Директора ЦОВП, естественно, в первую очередь заботятся о стационаре. Финансовые ресурсы, предназначенные для первичного звена, теперь подчинены их интересам и часто уходят на поддержание здания и закупку дорогостоящего оборудования.
Но само по себе оборудование не решает проблему. Я много путешествую по стране и иногда вижу в районных больницах сложное и дорогостоящее оборудование, которое не используется, потому что не хватает обученных специалистов. Даже для обычного приема не хватает врачей, не говоря уже о работе с таким оборудованием.
Ситуация действительно сложная. Об изменениях много говорят, проводятся мероприятия, но реальных изменений почти не происходит.
Есть, например, инициативы по снижению расходов населения на медицинскую помощь. Но как их осуществить, если государственные расходы остаются минимальными? На конференциях и круглых столах, которые неоднократно проводились с участием Минздрава, ЮНИСЕФ и ВОЗ, подчеркивали: последние 15-20 лет финансирование здравоохранения в Кыргызстане остается критически низким, и население вынуждено покрывать расходы из своего кармана.
- Вы упомянули пример Европы, где эффективность выше, несмотря на меньшие затраты по сравнению с США. Действительно ли большая часть финансирования там уходит на первичное звено?
- Да, около 50-60% финансирования действительно направляется на первичное звено, в то время как вторичное и третичное получают примерно 20-30%.
Конечно, условия у них и у нас различаются. Это требует серьезного научного анализа. Но проблема в другом: на Западе существуют две крупные научные специальности: общая врачебная практика (семейная медицина) и сестринское дело. Обе признаны научными направлениями.
Что это означает? Проводятся исследования, готовятся специалисты, есть кандидаты и доктора наук в области семейной медицины, сестринского дела и других смежных направлений. У нас таких специальностей нет, их считают «второстепенными». В результате эти области остаются без должного изучения.
В итоге мы имеем то, что имеем: объединяем учреждения, а затем снова обсуждаем необходимость их оптимизации.
В целом первичное звено должно быть самостоятельным, чтобы его можно было анализировать и правильно финансировать. А когда все объединено, например, центры семейной медицины и территориальные больницы на уровне района, становится сложно даже посчитать реальные расходы. При этом на здравоохранение выделяется недостаточные 2,5% от ВВП.
Наш министр здравоохранения Эркин Чечейбаев — грамотный специалист, хорошо разбирающийся в законах глобального здравоохранения, открыто говорит об этих проблемах. Не всем это нравится. Но законы глобального здравоохранения доказывают: для обеспечения достойного здравоохранения необходимо адекватное финансирование.
- Проблема нехватки кадров существует уже давно. Как ее решить?
- Можно построить новую больницу и закупить оборудование, но «завезти» готовых специалистов, особенно врачей, невозможно. Подготовка хорошего врача занимает минимум 10-15 лет: 6 лет учебы в вузе, затем от 2 до 5 лет ординатуры, а затем необходимо постоянное обучение, иначе врач отстанет от жизни. За границей первичное обучение также длится до 10-15 лет. А у нас половина действующих врачей — пенсионеры. Через 5-10 лет они уйдут, а молодежь не идет в профессию, поскольку понимает: условия тяжелые, зарплаты низкие, а перспективы неясные.
- У нас также есть обязательная пятилетняя отработка.
- Это может отпугнуть молодых специалистов еще сильнее. Вместо того чтобы поддерживать их, пытаются удержать силой. Получается: «терпите 5 лет за 10–15 тыс., а там посмотрим».
В результате мы видим, как число врачей уменьшается, нагрузка растет, а система продолжает стагнировать. Ситуация действительно серьезная.
