Игорь Владимирович Першуков – профессор жана медицина илимдеринин доктору, Жалал-Абад мамлекеттик университетинин госпиталдык терапия кафедрасын жана радиология жана онкология курсун жетектейт.
- Статиндердин зарылдыгы эмнеде? Аларсыз болобу?
- Мурда, мүмкүн, бул актуалдуу болгон, бирок азыркы шарттарда статиндер алмаштырылгыс болуп калды. Бул дары-дармектер жаман холестеринин (төмөн тыгыздыктагы липопротеиндер) деңгээлин төмөндөтүп гана тим болбостон, өлүмдү жана инфаркттар менен инсульттардын тобокелдиктерин да кыйла төмөндөтөт — өзгөчө жогорку жана өтө жогорку тобокелдикке ээ пациенттер үчүн. Статиндер кирген ГМГ-КоА редуктаза ингибиторлору атеросклероздун жана анын татаалдыктарын алдын алуу боюнча негизги роль ойнойт.
Статиндерди колдонуу тарыхы 70-жылдарга барып такалат, ал кезде япон профессору Акира Ямомото биринчи жолу мевинолинди үй-бүлөлүк гиперхолестеринемиясы бар кызды дарылоо үчүн колдонгон.
Бирок 1994-жылга чейин статиндердин зарылдыгы анчалык көрүнүктүү болгон эмес. Бул топтогу бир нече дары-дармектер жаман холестеринин деңгээлин төмөндөтүп турчу. 1994-жылы инфаркт өткөргөн же стенокардия менен жабыркаган 4444 пациентте жүргүзүлгөн 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) изилдөөсүнүн натыйжалары статиндер жөнүндө түшүнүктү өзгөрттү. Плацебо контролдолгон клиникалык изилдөөлөрдө симвастатин менен 20–40 мг дозада терапиянын оор дислипидемиясы бар пациенттерде болжолду жакшыртууга чоң таасир эткендиги көрсөтүлгөн. 4S маалыматтарына ылайык, симвастатинди 5.4 жыл бою кабыл алган пациенттерде инфаркттардын саны 34%га, ишемиялык жүрөк оорусунан өлүм 42%га, инсульттар 28%га жана жалпы өлүм 30%га төмөндөгөн. Плацебо кабыл алган 5 жылдык байкоо учурунда 202(!) адам атеросклероздун кайталанган татаалдыктарынан каза болгон.
Бул маалыматтар статиндердин терапиясын жактаган чечүүчү аргумент болуп, алардын жалпы өлүмгө, ошондой эле инфаркттар жана инсульттардын жыштыгына болгон таасирин тастыктады. 1994-жылдан бери статиндерди колдонуу холестеринин деңгээлин төмөндөтүүчү гана жол катары кабыл алынбай калды.
Бүгүн, 32 жылдан кийин, дарыгерлердин куралында эзетимиб (ичеги-ашказанында холестеринин абсорбциясын ингибитор) жана PCSK9 ингибиторлору (мисалы, эволокумаб жана алирокумаб) сыяктуу башка дары-дармектер пайда болгонуна карабастан, статиндер атеросклерозду жана анын татаалдыктарын алдын алуу жана дарылоо үчүн эң кеңири таралган жана натыйжалуу терапия болуп калууда.
- Эгерде адамдын холестерини жогору болсо, аны төмөндөтүү керек экендиги түшүнүктүү. Ал эми жаман холестеринин деңгээлин нормалдуу болсо, эмне үчүн төмөндөтүү керек?
- Нормалдуу көрсөткүчтөр дээрлик ден соолукта болгон адамдар үчүн белгиленген. Лабораториялар ар бир пациенттин жеке тобокелдиктерин эске ала албайт, алардын милдети – холестеринин деңгээлин жана анын фракцияларын туура аныктоо. Баалоону дарыгерлер жүргүзөт.
Атерома – бул атеросклеротикалык бляшка, ал нормалдуу кан агымына тоскоолдук кылат жана ИБС сыяктуу оорулардын симптомдорун пайда кылат.
Саламат адамда, атеросклероздун тобокелдик факторлору жок болсо, инфаркт же инсульт болуу мүмкүнчүлүгү минималдуу. Бирок гипертониясы бар пациентте бул тобокелдиктер кыйла жогорулайт. Ошондуктан, мындай пациенттерде жаман холестеринин деңгээлин мурдагыдай эле калтыруу кооптуу, анткени бул инфаркттар жана инсульттардын санынын көбөйүшүнө алып келиши мүмкүн. Ошондуктан, дарыгерлерге пациенттин жеке тобокелдиктерине жараша жаман холестеринин максаттуу көрсөткүчтөрүн аныктоого мүмкүндүк берген шкалалар иштелип чыккан. Бул тобокелдиктер ар башка: гипертониясы бар пациенттерде алар бир, стенокардия менен жабыркагандарда жогору, ал эми коронардык шунттоо же инфаркт өткөргөндөрдө дагы жогору. Россияда акыркы он жылда жаман холестеринин максаттуу көрсөткүчтөрү эки жолу төмөндөтүлгөн, ал эми дүйнөдө бул бир гана жолу болгонун белгилөө маанилүү.
- Бирок адамдар статиндерди кабыл алып, бирок жаман холестеринин максаттуу деңгээлдерине жетпесе, эмне кылышы керек? Эгерде практикалык жактан ар кандай пикирлер менен беттешсе, кандай кылышы керек?
- Ооба, бул дүйнө жүзү боюнча кеңири таралган проблема.
Изилдөөлөр көрсөткөндөй, статиндерди кабыл албаган адамдарда атеросклероздун татаалдыктарынын жыштыгы жогору, статиндерди колдонгон, бирок максаттуу деңгээлге жетпегендерде – төмөн, жана максаттуу деңгээлди сактап калган адамдарда татаалдыктардын жыштыгы эң төмөн.
Натыйжада, акыркы жылдары Европада жана АКШда эксперттердин пикири бөлүнүп калды. Америкалык жана европалык сунуштардын ортосундагы негизги айырмачылыктар төмөнкүлөрдө:
- Америкалык сунуштар ACC/AHA 2013:
- «Fire and forget» ыкмасы, пациенттин натыйжалуулугун жана туруктуулугун баалоо үчүн липиддердин деңгээлин мониторингдөө талап кылынбайт.
- Рандомизацияланган изилдөөлөрдө изилденген статиндердин гана дозаларын колдонуу сунушталат; ЛПНП деңгээлин 50%га төмөндөтүү үчүн статиндердин жогорку дозаларына басым жасалат (аторвастатин 40-80 мг жана розувастатин 20-40 мг).
- Европалык сунуштар ESC/EAS 2011 (Европалык Атеросклероз Коомдоштугу):
- Төрт тобокелдик категориясынын жана аларга тиешелүү максаттуу ЛПНП деңгээлдеринин болушун эске алуу керек.
- ЛПНП холестерининин максаттуу деңгээлдерин жана башка липиддик параметрлерди натыйжалуулукту жана туруктуулукту мониторингдөө үчүн баалоо маанилүү.
Менин жеке тажрыйбамдан, Россиядагы мамлекеттик клиникада 10 жыл бою иштеп келген дарыгер катары, пациенттер ОМС полисине кайрылып, адатта, төлөмдүү медицинаны колдонгондорго караганда аз туруктуулукка ээ экендигин көрүп, 24000 пациенттен (анын ичинен 85-88% статиндердин терапиясына муктаж болгон) статиндерди дайындоо жана мониторинг жүргүзүү жаман холестеринин деңгээлин кыйла төмөндөтүп, 70-80% пациенттерде максаттуу деңгээлдерге жетүүгө алып келгенин байкадым. Бул менин пациенттеримдин жогорку туруктуулук деңгээлин билдирет. 15 жылдан ашык тажрыйбасы бар практикалык дарыгер жана изилдөөчү катары мен статиндердин ар кандай дозаларын жана комбинацияларын баалаганмын. Максималдуу дозаларды өтө сейрек колдонгонум, болгондо да, төмөнкү дозалар натыйжалуу болбогон учурларда гана. Бардык пациенттер өзүнүн максаттуу деңгээлдерин билишкен жана байкоо таблицаларын жүргүзүүгө аракет кылышкан, бул аларга канааттануу алып келген.
- Статиндердин пайдасынан көп зыян алып келери жөнүндө миф барбы? Алар рак, диабет жана боор проблемаларын пайда кылышы мүмкүнбү?
- Суроодо «миф» деген негизги сөз бар. Бул пациенттер арасында таралган жаңылыштык. Тилекке каршы, СССРдин мурунку өлкөлөрүндө дарыгерлерге болгон ишеним идеалдан алыс, ал эми Европа, АКШ, Канада, Япония, Австралия жана Израилде ал кыйла жогору.
Жакында Британ медициналык журналында (BMJ Open 2022;12:e061350. doi:10.1136/bmjopen-2022-061350) жарыяланган изилдөө 91 өлкөнү камтып, статиндердин кандай колдонулуп жатканын көрсөттү.
2015-2020-жылдар аралыгында статиндердин колдонулушу боюнча дүйнөнүн региондору
Статиндердин эң жогорку деңгээли Түндүк Америкада байкалган, андан кийин Европанын өлкөлөрү, андан соң Латин Америкасы, Жакынкы Чыгыш жана Түндүк Африка. Эң төмөнкү көрсөткүчтөр Чыгыш жана Түштүк Азияда, ошондой эле Сахарадан түштүктөгү Африкада байкалат.
2015-2020-жылдар аралыгында статиндердин өлкөлөр боюнча колдонулушу.
Бул статистиканы сунуштаган соң, мен төмөнкүлөрдү белгилегим келет:
- Статиндерди узак мөөнөттүү колдонуу рак пайда кылбайт, ал эми кээ бир изилдөөлөрдө рак өнүгүүсүнүн жыштыгынын төмөндөшү белгиленген.
- Статиндер узак мөөнөттүү колдонууда диабетти пайда кылбайт. Көптөгөн изилдөөлөр жана мета-анализдер мындай байланыштарды тапкан эмес.
- Статиндер узак мөөнөттүү колдонууда боордун циррозунун тобокелдигин жогорулатпайт.
Статиндерди кабыл алууда олуттуу татаалдыктардын жыштыгы өтө төмөн; рабдомиолиз аторвастатин же розувастатинди сунушталган дозаларда кабыл алган бир миллион пациенттен азына пайда болот.
Менин практикамда жоюлбаган боор ферменттеринин туруктуу жогорулашы болгон учурлар болгон эмес, ал эми AST жана ALT деңгээли 5 жана андан жогору болгон учурлар дозаны төмөндөтүү менен нормалдуу деңгээлге кайтып келген. Гепатиттин жалгыз учурун В гепатит вирусу менен кошо жугузуу пайда кылган.
Ошентип, статиндерди колдонуу боюнча менин сунуштарым так: алар атеросклероздун жана анын белгилеринин тобокелдиги бар пациенттерге зарыл (хроникалык ИБС, миокард инфаркты, инсульт, төмөнкү буттардын артерияларынын оорулары ж.б.). Статиндерди туура жана контролдолгон колдонуу улуттун ден соолугунун кепили.
