Игорь Владимирович Першуков – профессор и доктор медицинских наук, возглавляющий кафедру госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии в Жалал-Абадском госуниверситете.
- В чем необходимость статинов? Разве можно обойтись без них?
- Ранее, возможно, это было актуально, но в современных условиях статины стали незаменимыми. Эти препараты не только снижают уровень плохого холестерина (липопротеины низкой плотности), но также значительно снижают смертность и риск инфарктов и инсультов — особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, к которым относятся статины, играют главную роль в первичной и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений.
Истоки применения статинов восходят к 70-м годам прошлого века, когда японский профессор Акира Ямомото впервые использовал мевинолин для лечения девочки с семейной гиперхолестеринемией.
Однако до 1994 года необходимость в статинах не была так очевидна. Существовали несколько препаратов этой группы, которые снижали уровень вредного холестерина. В 1994 году результаты исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), проведенного на 4444 пациентах, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, изменили представление о статинах. В клиническом исследовании, контролируемом плацебо, было показано, что терапия симвастатином в дозах 20–40 мг в день значительно улучшает прогноз у тяжелобольных с дислипидемией. По данным 4S, у пациентов, принимавших симвастатин в течение 5.4 года, было зафиксировано снижение числа инфарктов на 34%, смертности от ишемической болезни сердца на 42%, инсультов на 28% и общей смертности на 30%. За 5 лет наблюдения среди тех, кто принимал плацебо, 202(!) человека погибли от повторных осложнений атеросклероза.
Эти данные стали решающим аргументом в пользу терапии статинами, подтвердив их влияние на общую смертность, а также на частоту инфарктов и инсультов. С 1994 года использование статинов перестало восприниматься исключительно как способ снижения уровня холестерина.
Сегодня, спустя 32 года, хотя в арсенале врачей появились другие препараты, такие как эзетимиб (ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике) и ингибиторы PCSK9 (например, эволокумаб и алирокумаб), статины остаются самой распространенной и эффективной терапией для профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений.
- Если у человека высокий уровень холестерина, понятно, почему его нужно снижать. А зачем снижать уровень вредного холестерина, если он в норме?
- Нормальные показатели были установлены для практически здоровых людей. Лаборатории не могут учитывать индивидуальные риски каждого пациента, их задача — правильно определить уровень холестерина и его фракции. Оценку же делают врачи.
Атерома – это атеросклеротическая бляшка, которая препятствует нормальному кровотоку и вызывает симптомы заболеваний, таких как ИБС
У здорового человека, не имеющего факторов риска атеросклероза, вероятность инфаркта или инсульта минимальна. Однако у пациента с гипертонией эти риски значительно возрастают. Поэтому оставлять уровень вредного холестерина на прежнем уровне у таких пациентов опасно, так как это может привести к увеличению числа инфарктов и инсультов. В связи с этим были разработаны шкалы, позволяющие врачам определять целевые значения вредного холестерина в зависимости от индивидуального риска пациента. Эти риски варьируются: у пациентов с гипертонией они одни, у больных со стенокардией — выше, а у тех, кто перенес коронарное шунтирование или инфаркт, — еще выше. Важно отметить, что в России в последние десять лет целевые значения вредного холестерина дважды снижались, в то время как в мире это происходило всего один раз.
- Но что делать, если люди принимают статины, но не достигают целевых уровней вредного холестерина? Как им поступать, если в практике они сталкиваются с разными мнениями?
- Да, это распространенная проблема во всем мире.
Исследования показывают, что у людей, не принимавших статины, наблюдается наивысшая частота осложнений атеросклероза, у тех, кто использовал статины, но не достиг целевого уровня, — ниже, и лишь у тех, кто смог удерживать целевой уровень, частота осложнений оказывается самой низкой.
В результате, в последние годы мнение экспертов в Европе и США разделилось. Ключевые различия между американскими и европейскими рекомендациями заключаются в следующем:
- Американские рекомендации ACC/AHA 2013:
- Подход «fire and forget», не требуется мониторинг уровня липидов для оценки эффективности и приверженности пациента.
- Рекомендуется использовать только те дозы статинов, которые были исследованы в рандомизированных исследованиях; акцент на высоких дозах статинов для снижения уровня ЛПНП на 50% (аторвастатин 40-80 мг и розувастатин 20-40 мг).
- Европейские рекомендации ESC/EAS 2011 (The European Atherosclerosis Society):
- Необходимо учитывать наличие четырех категорий риска и соответствующих им целевых уровней ЛПНП.
- Важно оценивать целевые уровни холестерина ЛПНП и других липидных параметров для мониторинга эффективности и приверженности.
Из моего личного опыта врача, который на протяжении 10 лет работает в государственной клинике в России, где пациенты обращаются по полису ОМС и обычно имеют менее высокую приверженность, чем те, кто пользуется платной медициной, видно, что из 24000 пациентов, прошедших через мой прием (из них 85-88% нуждались в терапии статинами), назначение статинов и их мониторинг приводили к значительному снижению вредного холестерина и достижению целевых уровней у 70-80% пациентов. Это говорит о высоком уровне приверженности моих пациентов. Как практикующий врач и исследователь с более чем 15-летним опытом, я оценивал различные дозы и комбинации статинов. Максимальные дозы использовал крайне редко, лишь в случаях неэффективности более низких. Все пациенты знали свои целевые уровни и стремились вести таблицы наблюдений, что приносило им удовлетворение.
- Существует ли миф о том, что статины более вредны, чем полезны? Что они могут вызывать рак, диабет и проблемы с печенью?
- Вопрос содержит ключевое слово «миф». Это заблуждение, распространенное среди пациентов. К сожалению, доверие к врачам в странах бывшего СССР далеко от идеала, в то время как в Европе, США, Канаде, Японии, Австралии и Израиле оно значительно выше.
Недавнее исследование, опубликованное в Британском медицинском журнале (BMJ Open 2022;12:e061350. doi:10.1136/bmjopen-2022-061350), охватило 91 страну и выявило, как применяются статины в разных регионах.
Частота применения статинов по регионам мира в 2015-2020 гг
Наивысший уровень применения статинов был зафиксирован в Северной Америке, за ней следуют страны Европы, затем Латинская Америка, Ближний Восток и Северная Африка. Наименьшие показатели наблюдаются в Восточной и Южной Азии, а также в Африке к югу от Сахары.
Применение статинов по странам в 2015-2020 гг.
После представления этой статистики я хотел бы отметить следующее:
- Долговременное применение статинов не вызывает рак, а в некоторых исследованиях даже отмечено снижение частоты его развития.
- Статины не провоцируют сахарный диабет при длительном приеме. Многочисленные исследования и мета-анализы не обнаружили такой связи.
- Статины не увеличивают риск цирроза печени при длительном приеме.
Частота серьезных осложнений при приеме статинов весьма низка; рабдомиолиз возникает менее чем у одного из миллиона пациентов, принимающих аторвастатин или розувастатин в рекомендованных дозах.
В моей практике не было случаев постоянного повышения ферментов печени, которые нельзя было бы устранить, и редкие повышения АСТ и АЛТ в 5 и более раз возвращались к норме после понижения дозы статинов. Единственный случай гепатита был вызван сопутствующим заражением вирусом гепатита В.
Таким образом, мои рекомендации по применению статинов четкие: они необходимы пациентам с риском атеросклероза и его проявлениями (хроническая ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, заболевания артерий нижних конечностей и др.). Правильное и контролируемое использование статинов является залогом здоровья нации.
