Игорь Владимирович Першуков – профессор, доктор медицинских наук и доктор философии (PhD), возглавляющий кафедру госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии в Жалал-Абадском госуниверситете.
Вот его слова:
«Уважаемый медицинский журнал – The New England Journal of Medicine, основанный в 1812 году и издаваемый Медицинским обществом Массачусетса (США), представил 15 января 2026 года новые данные по результатам стентирования, эндартерэктомии и исключительно медикаментозной терапии бессимптомных стенозов сонных артерий с выраженностью более 70%.
Лечение бессимптомного стеноза сонной артерии ранее вызывало множество споров. Исследования, начавшиеся более трех десятилетий назад, указывали на незначительные преимущества каротидной эндартерэктомии в сравнении с медикаментозной терапией, однако современные успехи в профилактике инсульта ставят под сомнение её необходимость. В то же время, стентирование, хотя и менее инвазивное, оставалось альтернативой, не имеющей достаточных доказательств в пользу применения при бессимптомных стенозах.
В исследовании CREST-2, результаты которого были опубликованы в The New England Journal of Medicine, сравнивали стентирование с медикаментозным лечением и эндартерэктомию с медикаментозным лечением в рамках параллельного независимого анализа.
Участники исследования "Реваскуляризация сонных артерий и медикаментозное лечение бессимптомного стеноза сонных артерий" (CREST-2) предоставили ценные данные для осветления этих вопросов.
В рамках исследования CREST-2 проводились два параллельных исследования, в которых все пациенты получали интенсивное медикаментозное лечение. В одном из них 1245 участников были случайным образом распределены для выполнения стентирования или только медикаментозного лечения, что показало явные преимущества стентирования. В другом исследовании, где 1240 пациентов проходили каротидную эндартерэктомию или лишь медикаментозную терапию, значимых различий не было выявлено.
Основные выводы исследования: График демонстрирует оценки Каплана–Мейера по частоте первичных исходов за 4 года в рамках исследований по стентированию и эндартерэктомии. Первичным исходом был любой инсульт или смерть, оцененные с момента рандомизации до 44 дней, или ипсилатеральный ишемический инсульт, оцененный за оставшийся период наблюдения до 4 лет.
Как следует оценивать эти результаты? Данные исследования эндартерэктомии CREST-2 согласуются с результатами двух недавних небольших исследований, также рассматривающих аналогичные вопросы: SPACE-2 и ECST-2. Из этого можно сделать вывод, что рутинная каротидная эндартерэктомия для бессимптомных стенозов больше не является необходимой.
Однако означают ли выводы CREST-2, что стентирование следует широко использовать при бессимптомном стенозе? Мнения специалистов разделяются. Во-первых, низкий уровень инсульта при стентировании связан с тщательным отбором пациентов и высоким уровнем квалификации интервенционистов, что не всегда доступно в сосудистых центрах. Ранее проведенные исследования, сравнивавшие стентирование и эндартерэктомию при бессимптомных стенозах, включая ACST-2, показали, что риск перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании на 1 процентный пункт выше, чем при эндартерэктомии.
Во-вторых, разница между стентированием и медикаментозным лечением основывается на небольшом количестве случаев; авторы отмечают, что если бы произошло три дополнительных случая в группе стентирования, то различия были бы незначительными. Исследование SPACE-2, в котором участвовало 197 пациентов, не продемонстрировало преимуществ стентирования по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Если проанализировать общую частоту случаев среди всех четырех групп пациентов в CREST-2, то между стентированием и эндартерэктомией наблюдается больше сходств, чем различий. Более важно, что польза от реваскуляризации бессимптомного стеноза сонной артерии в контексте предотвращения инсульта стала незначительной благодаря улучшению медикаментозной терапии.
В-третьих, медикаментозную терапию можно еще более усилить, как признают авторы. В ходе наблюдения в CREST-2 лишь 60–70% пациентов достигли целевого уровня систолического артериального давления (<130 мм рт. ст.), менее 80% достигли целевого уровня холестерина ЛПНП менее 70 мг на децилитр (менее 1,80 ммоль на литр), и только около 50% пациентов с диабетом имели уровень гликированного гемоглобина в целевом диапазоне. Новые препараты для снижения липидов, такие как ингибиторы PCSK9, и более низкие целевые уровни холестерина ЛПНП менее 55 мг на децилитр (менее 1,40 ммоль на литр) открывают новые возможности лечения, которые не были доступны в исследовании CREST-2.
Доля пациентов в исследовании стентирования, достигших целевого систолического давления
Доля пациентов в исследовании эндартерэктомии, достигших целевого систолического давления
Доля пациентов, достигших целевого уровня холестерина ЛПНП в исследовании стентирования
Доля пациентов, достигших целевого уровня холестерина ЛПНП в исследовании эндартерэктомии
Также важным вопросом является, оправдывает ли наблюдаемая польза за 4 года исследуемого периода повышенный риск, связанный со стентированием. В CREST-2 частота перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании составила 1,3%, тогда как при применении лишь медикаментозной терапии осложнения не наблюдались. На последующих этапах частота ипсилатерального инсульта составила 0,4% на человека в год в группе стентирования и 1,7% в группе медикаментозной терапии. Таким образом, из 100 пациентов, прошедших стентирование, только около 1 получает реальную пользу от предотвращения инсульта, при этом примерно 1 пациент столкнется с инсультом или смертью в результате процедуры.
За 4 года 95 из 100 пациентов перенесли ненужную процедуру. Также стоит отметить, что около двух третей осложнений у пациентов, получавших только медикаментозное лечение, были неинвалидизирующими инсультами. Как правило, они восстанавливаются хорошо или удовлетворительно, и в таких случаях реваскуляризация показана для лечения симптоматического стеноза сонной артерии. Поэтому эксперты рекомендуют пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии немедленно начинать интенсивное медикаментозное лечение и откладывать реваскуляризацию до появления симптомов, что случается лишь у небольшой части пациентов. Исключения составят те, кто готов пойти на риск реваскуляризации или не может принимать медикаменты — для них стентирование станет предпочтительным вариантом в центрах с высококвалифицированными интервенционными кардиологами.
Исследователям CREST-2 следует выразить признательность за проведение масштабного исследования, посвященного лечению бессимптомного стеноза сонной артерии на фоне интенсивной медикаментозной терапии. В мире сейчас необходимы исследования, направленные на выявление небольшой группы пациентов со стенозом, у которых симптомы продолжают развиваться, несмотря на медикаментозную терапию. Перспективным подходом может стать использование магнитно-резонансной томографии для выявления внутриартериальных кровоизлияний, которые являются серьезным фактором риска инсульта».
